Эффективная помощь в борьбе с ВИЧ

Клиника хронических вирусных инфекций им. профессора Е. Н. Виноградовой является структурным подразделением Центра по профилактике и борьбе со СПИД и осуществляет стационарную помощь людям с ВИЧ-статусом. О том, в каких случаях пациенты нуждаются не только в амбулаторном лечении, но и в госпитализации, а также как организована работа стационара, рассказывает заместитель главного врача по медицинской части профессор Елена Степанова.

– Елена Владимировна, известно, что больные ВИЧ могут применять антиретровирусную терапию самостоятельно под наблюдением лечащего врача. По каким же причинам они становятся пациентами стационара?

– Диспансеризация ВИЧ-инфицированных пациентов проходит в амбулаторных условиях, иными словами, им рекомендуется сначала встать на учет в поликлинике Центра СПИД, пройти полное обследование при хорошем самочувствии амбулаторно. Вопрос о госпитализации решается в зависимости от результатов этого обследования. Если у пациента обнаруживаются клинические проявления заболевания: лихорадка, кашель, слабость, пневмония и другие симптомы, то врач принимает решение о направлении больного в стационар, где проходит обследование.

Также пациент направляется в стационар при очень низких показателях иммунного статуса, когда ему требуется дополнительное обследование в условиях стационара, и для начала проведения высокоактивной антиретровирусной терапии, с целью своевременного выявления осложнений. Самый сложный период — первые недели начала приема препаратов, поэтому лучше это делать в стационаре при непосредственном наблюдении медицинских специалистов.

Подлежат госпитализации и больные с побочными реакциями на антиретровирусную терапию среднетяжелой и тяжелой степени. На госпитализацию также направляются все пациенты, у которых выявлены среднетяжелые и тяжелые формы оппортунистических, вторичных заболеваний, которые могут развиваться при прогрессировании ВИЧ-инфекции на фоне иммунодефицита. Дело в том, что после инфицирования у человека не сразу проявляются клинические симптомы заболевания — больной может какое-то время не замечать изменений в своем организме, но при падении иммунитета на фоне активно развивающейся инфекции, вызванной вирусом, начинают присоединяться разные формы оппортунистических заболеваний: чаще всего туберкулез, пневмония, заболевания нервной системы, кандидоз, герпес и т. д.

В условиях стационара больше возможностей для обследования, наблюдения за таким больным и назначения соответствующего лечения. Кроме того, госпитализации подлежат больные ВИЧ с обострением хронического вирусного гепатита, а также те, кого доставляет скорая помощь по экстренным показаниям.

– Насколько важно для пациента вовремя определиться с госпитализацией?

– К сожалению, бывают случаи, когда пациент, имея на руках направление на госпитализацию, оттягивает момент обращения в стационар. Проходит всего неделя, а его состояние уже может быть запущено настолько, что врачи при всем желании не в силах оказать эффективную помощь. Для больных ВИЧ счет может идти на дни, поэтому если лечащий врач настаивает на срочной госпитализации, это следует сделать незамедлительно. 

– Вы уже частично затронули особенности стационарной помощи больным ВИЧ-инфекцией, отличные от амбулаторной. Расскажите подробнее, как организована медицинская помощь в стационаре и какими ресурсами располагает сегодня.

– В нашей клинике в общей сложности 185 койко-мест, в том числе 5 коек отделения анестезио­логии и реанимации. Приемное отделение работает ежедневно, круглосуточно. В составе учреждения работают три основных инфекционных отделения, где больные получают необходимую медицинскую помощь. При этом каждое отделение имеет свою специфику. Отделение №1 (отделение вирусных инфекций) предназначено в основном для пациентов с гепатитом, как в чистом виде, так и в случае коинфекции с ВИЧ. Во втором отделении (отделение ассоциированных заболеваний) находятся больные с ВИЧ-инфекцией и с оппортунистическими, сопутствующими заболеваниями. В третьем отделении (отделение паллиативной медицины) из 59 коек 25 предназначено для оказания паллиативной помощи. Это отделение, где лежат наиболее тяжелые пациенты, часто требующие специального ухода.

Кроме того, в стационаре имеется отделение хирургии и гинекологии, где оказывается хирургическая и гинекологическая помощь в плановом порядке, оперативные вмешательства, в том числе оказывается помощь ВИЧ-инфицированным женщинам с целью проведения медицинских абортов. В исключительных случаях, если невозможно перевести больного в специализированный стационар, здесь проводятся операции травматологического плана. В состав этого отделения входят также кабинеты эндоскопического обследования, где осуществляются гастроскопия, бронхоскопия и др.

В отделении функциональной диагностики проводится электрокардиография, ультразвуковая диагностика, эхокардиография. Рентгеновское, флюорографическое и маммографическое обследования осуществляются в рентгенологическом отделении. Не так давно в клинике появилось еще одно отделение — отделение гравитационных методов лечения (все виды плазмообмена, гемодиализ и др.), где оказывается лечение больных с тяжелыми побочными явлениями, возникшими в процессе лечения, с почечной, печеночной недостаточностью, холестатическим синдромом и другими осложнениями.

В связи с ростом количества больных с ВИЧ-инфекцией, хроническими вирусными гепатитами, которые нуждаются в оказании наркологической, психологической, социальной помощи, в 2010 г. организовано отделение медико-психологического сопровождения, в котором работают психиатр-нарколог, психолог, социальный работник, врач-психотерапевт. Основные лабораторные обследования проводятся в КДЛ, которая располагается на базе поликлиники Центра СПИД, в стационаре же работает круглосуточная экспресс-лаборатория.

В составе вспомогательных подразделений имеются: аптека, отделение медицинской статистики (регистр ХВГ), центральное стерилизационное отделение, пищеблок.

– Отделения, должно быть, хорошо оснащены?

– Да, за последние два года оборудование и оснащение в клинике полностью обновлено. Но поменялась не только медицинская техника. Также активно проводятся ремонтные работы. На сегодня осуществлен капитальный ремонт всего стационара — от крыши и до подвала. В прошлом году отремонтирован фасад, а сейчас идет полная замена системы канализации. Условия для пациентов созданы превосходные. Но пока не всех петербуржцев, нуждающихся в госпитализации, мы можем принять, поскольку их количество с каждым годом увеличивается. К сожалению, существует очередь в стационар, поскольку количество мест ограничено.

– Из чего складывается финансирование учреждения?

– Существует несколько источников финансового обеспечения клиники. Во-первых, деньги идут из городского бюджета по линии Комитета здравоохранения, которому учреждение подчиняется. Кроме того, в рамках городской программы по ВИЧ мы получаем средства на лечение больных, ремонт, оборудование, на профилактические мероприятия, диагностические исследования, обучение, а также на решение социальных вопросов. Эта программа имеет широкий охват, помимо учреждений, занимающихся непосредственно проблемой ВИЧ, она обеспечивает станции переливания крови, туберкулезные, наркологические медучреждения. Кстати, новый этап реализации программы запланирован на 2013-2015 годы. Кроме того, с 2006 г. больные с ВИЧ-инфекцией обеспечиваются в рамках ПНП «Здоровье» антиретровирусными препаратами и в рамках федеральной целевой программы в 2013 г. Правительством РФ выделены трансферт (один из видов финансирования) на обеспечение больных ВИЧ препаратами антиретровирусной терапии и субсидия для закупки диагностических тест-систем.

– По вашему мнению, региональным медучреждениям удобнее работать с поставками заранее заказанных лекарств, как было совсем недавно, или с выделенными на их приобретение деньгами, как сейчас?

– В этом есть свои плюсы и минусы. В прежнем режиме работать было в какой-то степени проще — мы делали заказ на лекарства в необходимом объеме и получали их. Лекарства заказывались на год вперед, требовалось рассчитать необходимое количество до следующей поставки. Теперь мы сами покупаем препараты и можем рассчитывать в течение года. Центр получает финансирование на антиретровирусную терапию и препараты для лечения гепатитов у ВИЧ-инфицированных, и немалое, а это значит, что уровень ответственности за распределение средств повысился, а вместе с ним увеличится и количество финансовых проверок. Как известно, цены на препараты меняются, но при этом нам нельзя выходить за рамки выделенного финансирования, даже если лекарств не будет хватать. 

– Что в системе оказания стационарной медицинской помощи, на ваш взгляд, нуждается в улучшении?

– Прежде всего, врачи и медсестры нуждаются в адекватной оценке своего труда, которая выражалась бы в достойной оплате. Например, очень маленькая зарплата у наших штатных психологов и социальных работников, конечно, хотелось, чтобы тяжелый труд и медицинских работников адекватно оценивался. Не могу не отметить, что в клинике сложился замечательный высокопрофессиональный коллектив из людей, которые всецело отдают себя любимому делу. Могу сказать это обо всех отделениях, столько любви и заботы вкладывается в людей, которым приходится особенно тяжело, на последней стадии ВИЧ-инфекции. Да и недостатка в кадрах мы не испытываем, молодежь после окончания медицинских вузов к нам идет. Если же говорить в целом о пациентах, то нам приходится работать с очень тяжелым контингентом. Большинство из них попадают в стационар после употребления наркотиков. Сейчас все чаще к нам поступают больные старше сорока лет, которые инфицированы давно. Некоторые начинают нарушать режим, употреб­лять наркотики, уходить из стационара и мы вынуждены таких пациентов выписывать. Иногда пациенты ведут себя вызывающе, и нам даже приходится усиливать внутреннюю охрану. Хотелось бы, чтобы было больше понимания и содействия со стороны наркологической службы, поскольку мы чаще всего имеем дело с пациентами наркологического профиля. Хотя взаимодействие существует, но было бы неплохо его развивать в плане преемственности, т. е. передачи больного под соответствующую опеку. 

– Кого больше среди пациентов стационара — мужчин или женщин? И почему?

– Больше мужчин, поскольку и ВИЧ-инфицированных среди них больше. Хотя количество женщин тоже увеличивается, но в соотношении 60 к 40 лидируют мужчины. С чем это связано, трудно сказать. Может быть, больше молодых мужчин употребляли наркотики, а вот при половом контакте легче инфицируются женщины. На это влияют разные механизмы, и безусловно, риск большой, когда не используются презервативы.

– На что вы обратили бы внимание людей, результаты обследования которых обнаруживают положительную реакцию на ВИЧ?

– К большому сожалению, многие, получив на руки результаты обследования, создают для самих себя проблему, оттягивая обращение в Центр, начало лечения. Так поступают даже социально благополучные люди. Они чувствуют себя хорошо и думают, что так будет продолжаться еще долгое время. Но это иллюзия. Когда такие пациенты обращаются за помощью, у них уже наблюдается такой низкий иммунный статус, что «вытащить» их бывает очень трудно, и именно потому, что время упущено. Хотя бы раз в год нужно проходить обследование, чтобы не упустить момент, когда необходимо начать антиретровирусную терапию, чтобы не было поздно…

По статистическим данным 2013 года, количественного роста ВИЧ-ин-фицированных в Северо-Западном федеральном округе, где территориально расположен Петербург, не наблюдается. В городе отмечается устойчивая тенденция к снижению количества впервые выявленных ВИЧ-инфицированных лиц. По мнению специалистов, этого вселяющего надежду на лучшее результата удалось добиться благодаря комплексу мер, которые на протяжении последних нескольких лет активно реализуются органами исполнительной власти и службой здравоохранения на федеральном уровне, но главным образом — на территориальном, благодаря активной работе всего коллектива Центра СПИД.

Бесплатно для пациентов

Все услуги при лечении в стационаре пациентам оказываются бесплатно. Исключением является ситуация, когда пациент желает, чтобы ему были созданы особые условия в виде дополнительных удобств, отдельной палаты, постоянного присутствия родственника и др. В этом случае ему придется оплатить.

По системе обязательного (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) в стационаре функционируют 56 коек. ОМС обеспечиваются только больные гепатологического профиля. В этом случае неважно — проявляется ли заболевание в чистой форме или в качестве сопутствующего ВИЧ-инфекции, пациент обязательно получит все необходимые медицинские услуги. Женщины, поступающие в стационар на аборт, также обслуживаются по системе ОМС.

Стационар заключает договоры с рядом организаций по системе ДМС. Но и в этом случае обслуживаются только больные с хроническим вирусным гепатитом. Пациентам могут быть предоставлены дополнительные медицинские услуги из разряда оплачиваемых через страховку. Список услуг обязательно обсуждается при заключении каждого конкретного договора.

Все ВИЧ-инфи-цированные обследуются и лечатся бесплатно в рамках бюджетного финансирования. На самом деле, по оценке специалистов, ВИЧ-инфицированный больной — это очень дорогостоящий больной. Медицина сегодня близко сопряжена с экономикой, и обоснованно сделанные подсчеты показали, что на лечение одного ВИЧ-инфицированного пациента препаратами ВААРТ нужно в среднем 160-200 тыс. рублей в год, в зависимости от назначенной схемы. Есть схемы стоимостью до 350-500 тыс. в год для пациентов давно получающих лечения, резистентных случаев. А ведь необходимы также регулярные обследования и профилактические процедуры, лечение оппортунистических заболеваний. Учитывая все эти факторы, работать только в рамках обязательного медицинского страхования стационару было бы крайне затруднительно, при этом создались бы дополнительные проблемы и у самих пациентов. Полностью переходить на медицинское обслуживание в стационаре, используя лишь систему ОМС, по мнению специалистов, не стоит еще и потому, что страховые компании по разным причинам могут отказывать медучреждению в оплате предоставленных услуг.

Петербургу нужна единая паллиативная служба

Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что означает «маска» или «плащ». Это определяет содержание паллиативной медицины — создание покрова, или защиты, для тех, кто испытывает страдания, связанные с неизлечимой болезнью.

Чаще всего понятие «паллиативная помощь» используется в отношении онкологических больных, и, как это не печально, все-таки случается, что пациент с ВИЧ проводит в стационаре свои последние дни. К тому же ВИЧ-инфекция может протекать в сочетании с онкозаболеванием, и причем какой из недугов был первичным, трудно сказать. Вместе с ВИЧ могут развиваться опухоль головного мозга, рак кишечника, легких, почек, репродуктивных органов, различного вида лимфомы и пр. Человек при этом испытывает физические и моральные страдания, не поддающиеся описанию. Таких больных немного, но они есть, и, находясь на стационарном лечении, они попадают под особо пристальное внимание врачей и среднего обслуживающего персонала клиники, которые делают все возможное, чтобы облегчить муки умирающего человека. «Существующие в Петербурге хосписы для онкологических больных крайне редко берут больных с ВИЧ-инфекцией, даже в тех случаях, когда на это есть прямые медицинские показания. Для ВИЧ-инфицированных пациентов нужны хосписы», — отмечает Елена Владимировна.

Однако в практике стационара бывали и такие случаи, когда пациент, поступив в медучреждение с последней стадией ВИЧ-инфекции, выписывался в гораздо лучшем состоянии. Но, как бы ни складывались судьбы тяжелобольных людей, по мнению профессора Степановой, в Петербурге назрела необходимость в создании единой службы паллиативной помощи.

Материалы полосы подготовила Елена Рубцова

Фото: lenta.ua.net